Inschrijvingsformulier SMPE/e cursus 'Medische Ethiek 3-4 februari 2025'

Required fields are marked with an asterisk (*)

Cursus Medische Ethiek 2025

Ik schrijf mij in voor

Medische Ethiek 3-4 februari 2025

Ik kies voor Medische Ethiek (inclusief/exclusief scriptie)*

Medische Ethiek inclusief scriptie

Medische Ethiek exclusief scriptie

Persoons gegevens

Achternaam*

Tussenvoegsel (van, van der)

Voornaam*

Initialen*

Titel

M/V*

Geboortedatum (i.v.m. certifcaat): svp uitschrijven, bijv. 1 juli 1994*

Geboorteplaats (i.v.m. certifcaat)*

Telefoon (bij voorkeur gsm i.v.m. eventuele last minute wijzigingen in programma)*

Dieetwensen

Contact gegevens

E-mail*

Straat + huisnummer huisadres*

Postcode en Woonplaats huisadres*

Naam ziekenhuis/instelling/overig*

Straat en huisnummer ziekenhuis/instelling/overig (Let op: géén postbus)*

Postcode en Woonplaats ziekenhuis of instelling*

Functie*

Afdeling*

Indien anders, te weten als

Facturering

Factuur sturen naar*

Huisadres

TU/e (ik ben een CI/QME-trainee) (vul hierna s.v.p. uw projectnummer in)

Ziekenhuis/instelling (vul hierna s.v.p. interne referentie codes en emailadres in)*

overig (vul hierna s.v.p. interne referentie codes en emailadres in)*

Kostenplaats-/referentie-/activiteiten-/project-/ordernummer (bij huisadres: NVT)*

*E-mailadres t.b.v. sturen van de factuur-LET OP! Vul bij facturering aan het Ziekenhuis/Instelling het desbetreffende Crediteuren e-mail adres in. Check dit s.v.p. met uw afdeling. Dit voorkomt veel administratie. Hartelijk dank alvast!

Cursusvoorwaarden*

Ik heb kennis genomen van de cursusvoorwaarden.

Cursusverwachtingen

Wat verwacht ik van deze cursus?*

Let op: Indien u geen bevestiging heeft ontvangen: check uw SPAM folder. Mailt u anders direct naar smpee@tue.nl

Don't fill this field!